Dades del beneficiari/Datos del beneficiario
Cognoms/Apellidos: ...............................................................................................................
Nom/Nombre: .........................................................................................................................

Ref.: E-2017-......

Dades del centre receptor/Datos del centro receptor

Aquest document l’ha d’emplenar la persona responsable de l’estada al centre receptor. 
Este documento debe ser cumplimentado por la persona responsable de la estancia en el centro receptor

Centre receptor (Institut / Facultat / Department / Centre d’investigació) / 
Centro receptor (Instituto / Facultad / Departmento /Centro de investigación): 
...................................................................................................................................................
Nom de la persona responsable del projecte/ Nombre de la persona responsable del proyecto: ............................................................................................................................
Càrrec/Cargo: ..........................................................................................................................

Certifique que l’investigador/a que s’indica en aquest document s’ha incorporat al centre de treball en la data següent  ..... /............../20.. 
Certifico que el/la investigador/a que se indica en este documento se ha incorporado al centro de trabajo en la siguiente fecha  ..... /............../20.. 

________________________, __________ ______________________  20______

   Persona responsable del projecte/proyecto                               SEGELL   /SELLO

Adreça durant l’estada (a l’efecte de comunicacions):
...................................................................................................................................................
Fax (amb prefixos): ..................................................................................................................
Telèfon (amb prefixos): ............................................................................................................
Adreça electrònica: ...................................................................................................................