1. Dades personals de qui sol·licita
Nom i cognoms:		Data de naixement: 	
NIF/NIE: 		Nacionalitat: 	

Domicili a l’efecte de notificacions: 	
Població: 	 Codi postal: 	
Telèfon fix: 		Telèfon mòbil: 	
Adreça electrònica a l’efecte de notificacions:	

2. Dades acadèmiques de qui sol·licita

Indiqueu la titulació o titulacions d’accés al programa de doctorat:
(Llicenciatura – Enginyeria – Arquitectura – Diplomatura - Enginyeria Tècnica - Arquitectura Tècnica – Grau - Màster): 	

Titulació estrangera:  □ Sí   □ No   

Universitat on va concloure els estudis (indiqueu la  institució i el país): 	

Centre de l’UJI al que s’adscriu la titulació de Llicenciatura, Enginyeria, Arquitectura, Diplomatura, Enginyeria Tècnica, Arquitectura Tècnica o Grau:
□ Escola Superior de Tecnologia i Ciències Experimentals
□ Facultat de Ciències Humans i Socials
□ Facultat de Ciències Jurídiques i Econòmiques
□ Ciències de la Salut

Data de finalització dels estudis que donen accés al programa de doctorat:	
Programa de Doctorat: 	

¿S’acull a alguna de les excepcions previstes en l’apartat 2.1.c. de la convocatòria? (indiqueu a quina): 	

Qualificació mitjana de l’expedient acadèmic (Llicenciatura – Enginyeria – Arquitectura – Diplomatura - Enginyeria Tècnica - Arquitectura Tècnica – Grau):	
Qualificació mitjana de l’expedient acadèmic corregida d’acord amb les Instruccions de la Comissió Avaluadora per a la correcció de la qualificació mitjana d’accés, publicada com a annex a la convocatòria: 	

3. Dades del projecte d’investigació personal
Títol de la tesi: 	
Director/a de l’ajuda i de la tesi: 	
Departament/Institut al qual s’adscriu l’ajuda: 	

4. Documentació que s’hi adjunta
•	De qui sol·licita:
•	Currículum de qui sol·licita (Imprès 21).
•	Fotocòpia confrontada del certificat acadèmic personal detallat, en què consten les qualificacions obtingudes, la data d’obtenció de les qualificacions, el nombre de convocatòries i la nota mitjana de l’expedient acadèmic, d’acord amb el que estableix l’apartat 2.3 de la convocatòria. En el cas de certificats expedits per l’UJI, no caldrà confrontar la còpia. En el cas d’estudis cursats a l’estranger, cal acompanyar el formulari de declaració d’equivalència de nota mitjana i, si la certificació acadèmica està expedida en un idioma diferent de l’espanyol, cal adjuntar la corresponent traducció jurada.
•	Fotocòpia confrontada del títol o del resguard acadèmic acreditatiu d’haver-lo sol·licitat. En el cas de títols de l’UJI, no caldrà confrontar la còpia. Si aquests documents estan expedits en un idioma diferent de l’espanyol, cal adjuntar la corresponent traducció jurada.
•	Fotocòpia del DNI, del document equivalent en el cas de nacionals d’estats membres de la Unió Europea o permís de residència o d’estudis en el cas de nacionals dels estats no membres de la UE, i el número d’identificació d’estrangers (NIE). Aquesta acreditació es podrà aportar abans de la data d’inici del contracte que dicte la resolució de concessió.
•	Justificant de la preinscripció en un Programa de Doctorat de la Universitat Jaume I en el curs 2016-2017 o acreditació d’haver cursat estudis de doctorat en la Universitat Jaume I en el curs 2015-2016.
•	Memòria descriptiva del projecte de tesi doctoral que es pretén realitzar durant el període de gaudiment de l’ajuda, que ha d’incloure el vistiplau del director/a previst (Imprès 22).
•	Informe del director/a de l’ajuda en què conste l’acceptació, així com la idoneïtat del candidat/a i del seu pla de treball (Imprès 23).
•	Del director/a:
•	Currículum del director/a de l’ajuda en format CVN o autorització (Imprès 24).
•	En cas de professorat ajudant doctor, justificació de la acreditació a figura de cossos docents universitaris o a contractat doctor.

•	Únicament en els supòsits corresponents:
•	Les persones que s’acullen a l’excepció prevista en el punt c.1 de l’apartat 2.1, han de presentar còpia confrontada del corresponent títol o certificat oficial.
•	Les persones que s’acullen a l’excepció prevista en el punt c.2 de l’apartat 2.1, han de presentar còpia confrontada del llibre de família i acreditació de la situació de dependència expedida per l’autoritat sanitària corresponent.

La persona que sol·licita declara sota la seua responsabilitat que són certes totes les dades contingudes en aquesta sol·licitud, i que accepta les condicions de la convocatòria.

Firma sol·licitant	Firma Director/a de l’ajuda

Castelló de la Plana, ....... de ………..........……………….. de 201...