Cognoms: ........................................................................................................
Nom: .........................................................

Ref.: E-2016-......
A l’efecte del que estableix l’article 2.2 de la convocatòria,
SOL·LICITE: interrompre l’estada durant el període que s’indica a continuació. Aquesta sol·licitud té la conformitat de l’investigador/a responsable del grup receptor i de la direcció del departament.

Data d’inici de la interrupció: 	dia .......... d ................................................de 20......
Data de finalització de la interrupció: 	dia .......... d ................................................de 20......

Motius pels quals se sol·licita la interrupció de l’estada:
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Conformitat del centre receptor
S’accepta la interrupció de l’estada.

Sr./Sra.:
Càrrec:
(Firma, data i segell)	Conformitat del departament
S’accepta el nou període de l’estada.

El/la director/a del departament
(Firma, data i segell)	

(Firma de la persona interessada)

Castelló de la Plana, ......... d .......................... de 20........